近几年各种互联网新技术和新应用层出不穷，冲击并革新着太多行业的业务模式和服务模式，保险业也不例外。各家保险公司都在借助各种新技术手段极力提升理赔效率，改善客户体验，全面打造自己的服务竞争力。 与这种潮流形成鲜明对比的，则是格外忙碌的健康险理赔专员们的工作现状：由于涉及到医保政策的具体实务操作会因地域或时间等因素的不同而有所差异，健康险理赔专员常常是刚刚接到一个理赔申请，还来不及仔细审核申请内容，就要急着去社保网站查医保政策，查找医保目录或者药品目录、定点医院查询，时不时还要求助“外援”……审核人员在案件审核和录入操作的时间比约2:8，把80%的时间用在操作型的录入上，好钢没用到刀刃上。无论理赔专员的业务能力多强、行业经验多丰富也只能随用随查。这样忙乱的工作现状，不仅引起上司不满、客户抱怨，理赔专员们也累得烦不胜烦。 此类健康险理赔操作实务烦扰，在华道数据——这家为险企提供理赔外包服务的企业也曾经历着。为了满足生产后台自身的需要，这家企业凭借多年丰富的理赔服务外包经验，逐渐将医保理赔涉及到的庞杂数据信息完善集成、深入挖掘，最终打造成一款服务于基本医疗保险查询和理算的实用型工具—— “医保理算助手”并推向市场。这款软件集合千差万别的全国基本医疗保险政策、各地一级以上医院、药品信息、诊疗项目信息、人伤责任理算相关信息、大病政策等六大模块内容，信息全面，呈现数据均经过具有多年行业数据研发及政策研判经验的专业理赔操作机构或相关政策发布部门解读，实用性强，轻松实现健康险理赔信息一站式掌握，使标准化医保理算更为快捷。 “医保理算助手”在数据容量及关联应用方面采取了领先的数据智能分析技术，如：药品名与商品名自动关联衍生，数据内容实现智能完善，将数据应用的覆盖面和准确率做到极致；在检索条件方面支持按时间、地域和关键字等多条件进行查询，只要输入任一查询条件即可精准定位相关政策、医保药品、诊疗项目或定点医院。 “理赔审核时离不了医保网站，但医保网站并不是什么都提供查询。比如诊疗项目，国家没有指导目录，很多地区只提供政策说明，非常笼统。没想到这款软件提供诊疗目录查询，由于经过专业团队对照政策和国家诊疗项目规范的解读，专业而精准，这样我们理赔审核时，就再也不用猜来猜去了。” 一家保险公司的健康险理赔专员小张发现，理赔审核需要的几乎所有信息，登陆这个软件就能完全检索到，且信息查询非常方便快捷，“你只要输入药品价格或诊疗项目价格，“医保理算助手”就会自动计算出个人自付和医保支付的金额。再比如查药品，我只要输入商品名中含有的关键字，软件就会自动列举出于其匹配的所有药品，以及像药品名、规格、剂量、最高限价等各个药品的详细信息，帮助理算不说，还能对控制风险起到一定的参考作用。”借助这款软件，他的理赔审核更为轻松。 总体来说，“医保理算助手”可运用于健康险产品开发、精算、理赔审核、核保和业务部门等一系列影响健康险理赔效率的关键节点，为产品设计、定价、精准理赔提供给全方位支持。而遇到客户对理赔结果产生争议的时候，理赔人员可以很快的调取政策及明细信息结合产品进行解释说明，大大降低了争议处理的沟通成本，更有利于客户满意度的提升。 目前，理赔专员等用户可通过互联网免费下载“医保理算助手”客户端，安装简单，注册成功便可登陆体验一站式查询医保政策及医保自动理算的便捷服务。
